Soutěž pro kuřáky
"PŘESTAŇ A VYHRAJ 2008"
PŘIHLÁŠKA
SOUTĚŽÍCÍ
JMÉNO
E-MAIL
DATUM NAROZENÍ
den:
měsíc:
rok:
POHLAVÍ
Muž
Žena
ADRESA
PSČ
Telefon:
V SOUČASNOSTI KOUŘÍM DENNĚ
(cigaret + dýmek + doutníků)
(uveďte počet)
PŘEDCHOZÍ POKUSY PŘESTAT KOUŘIT
žádný
1-2
3 a více
KOLIK LET KOUŘÍTE?
SVĚDEK
JMÉNO
ADRESA
PSČ
Telefon:
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a pravdivě a že budu dodržovat pravidla soutěže. Souhlasím s tím, že budu-li vylosován/a, podrobím se laboratornímu testu k ověření, že jsem po dobu soutěže od 1. do 28. října 2008 nekouřil/a.
ANO
NE
Do soutěže budou přijaty pouze správně a úplně vyplněné přihlášky!!!
